何美清
    經(jīng)顱彩色多普勒( TCD) 檢測(cè)技術(shù)由挪威神經(jīng)外科學(xué)家Rune Aaslid于1982 年創(chuàng)建，八十年代末由華揚(yáng)和黃一寧教授引入我國(guó)。其不僅在診斷腦血管狹窄方面與CTA、MRA、DSA具有高度的一致性，還可觀察 CT、MRI不能顯示的一些病理、 生理現(xiàn)象，如腦血管的痙攣、動(dòng)脈炎、顱內(nèi)高壓、腦血管儲(chǔ)備能力、微栓子檢測(cè)等，具有重要的臨床價(jià)值，而且具有便攜、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性操作等優(yōu)點(diǎn)。2011年我有幸作為訪問學(xué)者在北大醫(yī)院神經(jīng)科進(jìn)修學(xué)習(xí)一年，師從黃一寧教授。黃教授是國(guó)際知名腦血管病專家，在神經(jīng)超聲方面具有很深的造詣，因此我也得以有機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí)TCD。
    TCD微栓子監(jiān)測(cè)是近年來發(fā)展起來的新技術(shù)，被認(rèn)為是目前能活體實(shí)時(shí)觀察栓子的唯一手段，被譽(yù)為神經(jīng)科醫(yī)生的眼睛，在腦卒中發(fā)病機(jī)制的研究中做出了不可磨滅的貢獻(xiàn)。目前TCD不僅在治療試驗(yàn)中用于評(píng)價(jià)抗血小板藥物的療效，其作為一種診斷手段也已應(yīng)用于更廣闊的領(lǐng)域，在這里與大家分享一下。
    一、微栓子（MES）監(jiān)測(cè)
    （一）原理
    微栓子顆粒較血流中紅細(xì)胞體積大，當(dāng)它在血流中通過時(shí)其超聲信號(hào)較周圍紅細(xì)胞強(qiáng)，在藍(lán)色多普勒血流背景信號(hào)上呈現(xiàn)出一個(gè)紅色高強(qiáng)度信號(hào)，即MES。快速付里葉轉(zhuǎn)換處理的 MES 有兩種表達(dá)方式：出現(xiàn)在快速付里葉轉(zhuǎn)換后多普勒頻譜中的高信號(hào)和出現(xiàn)在快速付里葉轉(zhuǎn)換前時(shí)間窗內(nèi)的紡垂形信號(hào)。MES特點(diǎn)包括：短時(shí)程（<100 ms）、相對(duì)強(qiáng)度增高（ 3 – 60 dB ），單方向出現(xiàn)在頻譜基線一側(cè)，隨機(jī)出現(xiàn)在心動(dòng)周期的任何部位，并有尖銳的噼叭聲、樂音、鳥鳴或呻吟樣聲音。

                        如圖1 所示 （圖1.TCD檢測(cè)到的微栓子）
    （二）方法
    1、確定被檢病人
    需要進(jìn)行MES 監(jiān)測(cè)的病人通常是與缺血性卒中有關(guān)的一類疾病。從病因角度可以有以下幾類疾病：①有潛在心臟源性栓塞疾病：房顫、瓣膜性心臟病、房間隔缺損等；②動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞源性疾病：頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、頸內(nèi)動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄；③血管檢查或介入治療患者：腦血管造影、經(jīng)皮血管內(nèi)成型術(shù)等。
    2、確定被檢血管
    從原則上來說任何一條顱內(nèi)外血管都可以作為被檢血管，但通常用來監(jiān)測(cè)MES 的血管是顱內(nèi)大動(dòng)脈，尤其是MCA。選取哪一條顱內(nèi)血管作為監(jiān)測(cè)血管與所要檢查的目的和栓子源位置有關(guān)。
   （1）急性腦梗死或TIA 患者：檢查目的是了解本次腦梗死是否有栓塞機(jī)制參與，因此，要選取與本次梗死相應(yīng)血管。①M(fèi)CA：適合MCA 區(qū)域梗死（頂顳葉皮層、放射冠、半卵圓中心、丘腦以外的基底節(jié)區(qū)梗死）；臨床癥狀符合MCA 區(qū)域缺血的TIA 表現(xiàn)，如短暫發(fā)作的上肢重于下肢的麻木無力或合并失語；一過性單眼黑矇，因?yàn)橐粋?cè)單眼黑矇常提示同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄，微栓子有機(jī)會(huì)脫落至眼動(dòng)脈，同樣也有機(jī)會(huì)脫落至MCA。②PCA：適合PCA 供血區(qū)梗死（枕葉或顳葉后部）；臨床癥狀符合后循環(huán)缺血的TIA 表現(xiàn)如視野缺損，發(fā)作性頭暈、眩暈或共濟(jì)失調(diào)等。
    （2）心臟栓子源者，有癥狀病人選擇梗死側(cè)MCA 或雙側(cè)MCA；無癥狀患者選擇信號(hào)清楚的一側(cè)MCA 或雙側(cè)MCA。
    二、發(fā)泡實(shí)驗(yàn)（聲學(xué)造影）診斷卵圓孔未閉（PFO）
    （一）原理：卵圓孔是左右心房的先天通道，一般在出生后很快閉合。但是，將近30%的人可能終生卵圓孔不閉合。從邏輯上講，卵圓孔未閉的后果是肺循環(huán)的物質(zhì)可以不經(jīng)過肺而直接進(jìn)入體循環(huán)。這些物質(zhì)可以是栓子，也可以是其他可能在正常情況下在肺部能夠被吸收或發(fā)生化學(xué)反應(yīng)的物質(zhì)。不明原因的中風(fēng)病人、有先兆的偏頭痛、潛水減壓病患者有著顯著高的PFO的發(fā)病率 。PFO可通過經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）診斷，后一種方法更準(zhǔn)確但帶有一定的創(chuàng)傷性，TCD 微栓子監(jiān)測(cè)的應(yīng)用為PFO提供了一項(xiàng)新的無創(chuàng)傷性、高敏感性、高特異性的檢查方法，并且可以確實(shí)的反應(yīng)PFO 對(duì)顱腦循環(huán)的影響。它的臨床意義在于：1、確診存在肺循環(huán)到體循環(huán)的直接通路，包括PFO 和肺直接通路。2、篩查需要繼續(xù)行TEE 檢查或MRI 檢查的病人。
    發(fā)泡實(shí)驗(yàn)又稱聲學(xué)造影，即通過制作激活鹽水人為制造微小氣栓，然后從肘靜脈注射，同時(shí)用TCD 進(jìn)行顱內(nèi)微栓子檢測(cè)。目前認(rèn)為氣栓從肘靜脈到顱內(nèi)循環(huán)的時(shí)間為5-10秒，一般不會(huì)超過20秒。因此如果不存在肺循環(huán)到體循環(huán)的直接通路，那么TCD 將在20 秒鐘內(nèi)探測(cè)不到氣栓，20 秒鐘以后可能會(huì)出現(xiàn)未被肺循環(huán)吸收干凈的少量氣栓。如果存在上述通路，則于20 秒以內(nèi)顱腦循環(huán)會(huì)出現(xiàn)氣栓，通過TCD 的栓子檢測(cè)應(yīng)該可以看到。Valsava 動(dòng)作中右房壓力升高，未閉的卵圓孔可以擴(kuò)張達(dá)到最大，對(duì)于常規(guī)檢測(cè)陰性的患者可以提高陽性率。一般認(rèn)為，在TCD 的檢測(cè)中栓子出現(xiàn)越多，則PFO 越大。
    （二）操作方法
    1、選肘正中靜脈，留置通路，連接三通管。
    2、固定TCD頭架，監(jiān)測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈，深度設(shè)置為50-60cm。
    3、取10ml 注射器2 支，一支裝有8-9 毫升鹽水，另外一支為空針管。通過三通管將兩支注射器相連；將鹽水在兩支注射器間來回推注，使氣泡與鹽水均勻混合，即為激活鹽水。
    4、將激活鹽水注射器連于患者肘靜脈的三通管，推注。
    5、觀察推注后20秒內(nèi)TCD 屏幕信號(hào)變化，并及時(shí)記錄或隨機(jī)自動(dòng)記錄。
    6、如陰性，囑患者迅速吸氣，屏氣5 秒鐘，再次推注激活鹽水，并在推注后令患者迅速放松，觀察20秒內(nèi)TCD 屏幕的變化，并記錄。
    7、可以重復(fù)上述4-6 若干次。
    8、拆卸通路和注射器，完成實(shí)驗(yàn)。

                      
                               （圖2. 發(fā)泡實(shí)驗(yàn)的操作）
    （三）如何使用TCD 診斷PFO
    原因不明的腦梗死，有易栓癥的病人可以考慮做這一檢查；此外，對(duì)于有先兆的偏頭痛患者應(yīng)該做這一檢查，因?yàn)橹委熡锌赡芤虼硕淖儭Ｒ坏┯嘘栃园l(fā)現(xiàn)，需要做如下考慮：1、首先考慮PFO，進(jìn)一步作TEE 檢查，排除有無房間隔動(dòng)脈瘤（ASA）或其他心臟畸形，如果發(fā)現(xiàn)PFO 很大和或存在ASA，應(yīng)該與心臟科醫(yī)生研究下一步治療（抗凝還是手術(shù)干預(yù)？）。2、如果PFO 不是很大，但是確實(shí)沒有其他的病因?qū)W提示，應(yīng)該著重檢查易栓癥，若存在，應(yīng)該至少給予抗凝治療；偏頭痛的患者可以考慮手術(shù)閉合PFO。3、如果TEE 結(jié)果是陰性，重復(fù)TCD 檢查，并且考慮心臟核磁和胸部CTA 檢查。目的是提高PFO 的檢出率并且排除肺部直接通路的可能。4、如果患者僅在Vasalva 動(dòng)作中發(fā)現(xiàn)PFO，可以建議患者盡量避免該動(dòng)作。
    三、TCD在發(fā)作性眩暈患者中的應(yīng)用
    VA 嚴(yán)重狹窄或閉塞可分為無癥狀、TIA 和腦梗死三種。如果只有一側(cè)VA 狹窄甚至閉塞，對(duì)側(cè)VA 代償良好或同側(cè)頸外動(dòng)脈與甲狀頸干代償良好時(shí)，不出現(xiàn)臨床癥狀。狹窄斑塊不穩(wěn)定，碎片脫落形成栓子并向遠(yuǎn)端流動(dòng)，造成遠(yuǎn)端血流動(dòng)力學(xué)改變，出現(xiàn)后循環(huán)TIA，表現(xiàn)為發(fā)作性頭暈、眩暈、走路不穩(wěn)、眼球震顫等臨床癥狀和體征。癥狀持續(xù)不緩解出現(xiàn)腦梗死，梗死部位發(fā)生于腦干、小腦、丘腦和枕葉。當(dāng)VA 狹窄或閉塞造成下腦后下動(dòng)脈閉塞時(shí)，出現(xiàn)延髓背外側(cè)綜合征主要表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、嘔吐、眼球震顫、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)等。以眩暈為主訴到神經(jīng)科門診或急診就診的患者不少，眩暈的原因很多，TCD 可以幫助識(shí)別其中與缺血有關(guān)的病人。
    綜上所述，TCD雖小，可功用不可小覷。在眾多腦血管評(píng)估手段中，TCD以其便攜、經(jīng)濟(jì)、安全、可重復(fù)性操作而獨(dú)領(lǐng)風(fēng)騷，以實(shí)時(shí)觀察栓子而獨(dú)占鰲頭。北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科高山教授曾說：“TCD是神經(jīng)科醫(yī)生的眼睛”。讓我們像對(duì)待自己的眼睛一樣珍視TCD吧，它會(huì)帶給你清澈透明的光景！
（注：部分內(nèi)容摘自高山《經(jīng)顱多普勒超聲的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用》）